房颤的心室率控制，来看2023年指南要点~
心室率控制是缓解房颤相关症状的主要治疗手段，也是房颤治疗的基本目标之一，通过心室率控制可改善血流动力学，防止心衰发生。
表1 房颤心室率控制建议
备注：HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；a为地高辛62.5~250 μg/d；HFrEF，射血分数降低的心力衰竭；CRT，心脏再同步化治疗。
房颤心室率控制策略包括严格的心室率控制（静息心率≤80 次/min，中等强度运动时心率<110 次/min）和宽松的心室率控制（静息心率<110次/min）。
房颤患者的初始心室率控制目标可设定为静息心率<110次/min，若患者症状仍持续，则考虑进行更严格的心室率控制。房颤合并心衰是常见的临床问题，国际指南对这类患者的心室率控制目标推荐并不一致，建议以心衰症状控制满意为标准。
长期心室率控制的常用药物包括β受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（ND‑CCB）、地高辛以及部分抗心律失常药物（AAD）。应根据患者的个体情况及用药后反应选择心室率控制药物的种类、剂量。单一药物不能达到目标心率，应考虑联合应用不同种类的心室率控制药物。
由于β受体阻滞剂可有效控制心室率，且在所有年龄组中均有良好的耐受性，目前β受体阻滞剂仍是房颤患者心室率控制治疗的一线用药。但荟萃分析提示β受体阻滞剂不改善房颤合并HFrEF患者的预后。
ND‑CCB可有效控制持续性房颤患者的静息和运动心率，提高运动耐量。与β受体阻滞剂作用不同，ND‑CCB可保留持续性房颤患者的运动能力，降低NT-proBNP水平。ND‑CCB具有负性肌力作用，因此仅用于非HFrEF患者。
HFrEF的房颤患者在使用β受体阻滞剂控制心室率不满意或不能应用β受体阻滞剂的情况下，仍可以使用地高辛控制心室率。
当上述药物联合应用仍不能有效控制房颤心室率时，可将胺碘酮作为药物控制心室率的最后一项选择，但应注意不良反应风险。
表2 心室率控制常用药物及用法
APAF研究显示，对于房颤症状严重、影响生活质量，或合并药物治疗效果欠佳、左心室功能减低且合并宽QRS的永久性房颤患者，CRT在减少心衰恶化和住院事件方面优于右心室起搏。APAF‑CRT 研究发现，对于窄QRS波（≤110 ms）的永久性房颤合并心衰患者，与药物控制心室率相比，房室结消融联合CRT置入有效减少了全因死亡。房室结消融联合希氏束起搏的安全性与有效性也在窄QRS波房颤患者中得到了验证。但PABA‑CHF研究结果表明，对于房颤合并心衰患者，导管消融优于房室结消融联合双心室起搏治疗。因此，房室结消融联合同步化起搏治疗仅适用于不可能通过导管消融维持窦性心律，症状严重且药物治疗效果差的患者。
图1 心室率控制药物选择流程
备注：HFrEF，射血分数减低的心力衰竭，COPD，慢性阻塞性肺疾病，ND‑CCB，非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；a 临床评估包括评估静息心率，房颤/房扑相关的症状及生活质量；b β受体阻滞剂和ND‑CCB联用有协同作用，注意避免心动过缓，优选地高辛和一线药物中的β受体阻滞剂或ND‑CCB联用
文献索引：中华医学会心血管病学分会, 中国生物医学工程学会心律学分会. 心房颤动诊断和治疗中国指南. 中华心血管病杂志, 2023; 51(6): 572-618.
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